Le reste à charge est le montant que doit payer un patient après remboursement de la sécurité sociale et des éventuelles assurances complémentaires.
Pour les personnes qui sont en établissements spécialisés, la situation est également critique puisque le reste à charge est évalué à 2 200 euros par mois en milieu rural et périurbain, et à 2 900 euros en milieu urbain.
Mais la réforme du reste à charge ne résoudra pas tous les problèmes de notre système de santé. D’abord parce qu’il y a 4 millions de Français qui ne sont pas couverts par une complémentaire et qui en seront donc écartés.
Lorsqu’on parle de reste à charge zéro, cela désigne les cas de figures où les assurés ne dépensent pas un euro de leur poche pour un soin de santé. Lorsque l’indemnisation de la sécurité sociale et de la mutuelle couvre la totalité de la dépense, alors le reste à charge est nul pour le patient.
Ce dispositif a été mis en place pour responsabiliser les assurés et éviter les sur-consommations médicales.
Tous les assurés majeurs doivent payer ce forfait. Il s’applique pour chaque consultation ou acte médical pratiqué par un médecin, ainsi que les examens de radiologies et les analyses de biologies médicales.
Le montant de la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale est plafonné à 50 € par an.
La Sécurité Sociale et les mutuelles santé ne remboursent pas la participation forfaitaire de 1 €.
En France, il existe 3 secteurs pour lesquels le reste à charge est particulièrement élevé :
- L’optique (22% en moyenne) ;
- Le dentaire (43% en moyenne) ;
- L’audition (53% en moyenne).
Ces 3 domaines concernent un grand nombre de Français, qui doivent parfois renoncer à des soins dont ils ont besoin parce qu’ils risquent de subir un reste à charge trop élevé. Face à ce constat, Emmanuel Macron avait fait en 2017 du reste à charge zéro en optique, dentaire et audition l’une de ses promesses de campagne. Le principe de la réforme, dite 100% santé : une prise en charge totale de certains soins prédéfinis par l’assurance maladie et les mutuelles.
La réforme du reste à charge zéro sera complètement mise en œuvre en 2021. En 2019 et 2020, des premières étapes seront mises en place, avec déjà une réévaluation des remboursements pour les soins concernés.
La réforme du reste à charge zéro s’appliquera à « un ensemble de prestations de soins identifiées », aussi appelé panier, qui répond « aux besoins de santé nécessaires – bien voir, bien entendre et soigner son hygiène bucco-dentaire – avec une garantie de qualité », expliquait le ministère de la Santé.
Ainsi, il faudra distinguer 3 types de soins :
- Les soins qui rentrent dans le cadre du panier 100% santé, et qui donneront droit à un remboursement intégral ;
- Les soins avec un reste à charge modéré : ils ne seront pas éligibles au reste à charge zéro, mais leurs tarifs seront tout de même encadrés ;
- Les soins dont les tarifs seront fixés librement par les praticiens, dont les prix ne seront pas encadrés et pour lesquels les organismes de santé ne seront pas tenus de rembourser un tarif minimal.
La réforme 100% santé concerne tous les assurés.
Attention , cela ne signifie pas que vous serez obligé de choisir un soin qui fait partie du panier 100% santé.
Par exemple, si vous avez besoin de lunettes mais que celles proposées dans le cadre du panier 100% santé ne vous satisfont pas, vous avez tout à fait le droit d’opter pour des lunettes hors panier. En revanche, selon les conditions de votre mutuelle santé, vous aurez certainement un reste à charge.
La mise en place de la réforme 100% santé est progressive et se déroule suivant plusieurs étapes.
Elle a commencé au 1er janvier 2019, avec des paniers d’offres mieux remboursés.
En 2021, ces soins ne seront plus mieux remboursés : ils le seront intégralement. Ainsi, le reste à charge zéro en optique, dentaire et audition sera réellement effectif en 2021.
Le détail du calendrier de la réforme 100% santé par type de soins :
| Type de soin | 2019 | 2020 | 2021 |
| Aides auditives | Meilleur remboursement : en moyenne 200€ de frais en moins par oreille | Meilleur remboursement : en moyenne 250€ de frais en moins par oreille | Reste à charge zéro pour les aides auditives 100% santé |
| Optique | – | Reste à charge zéro : prise en charge à 18% par la Sécurité sociale, le reste par les mutuelles santé | – |
| Prothèses dentaires | Plafonnement et diminution progressive des tarifs des prothèses | Reste à charge zéro pour les couronnes et bridges du panier 100% santé | Reste à charge zéro pour l’ensemble des autres prothèses du panier 100% santé, comme les prothèses amovibles notamment. |
En optique, le panier 100% santé, qui permettra de bénéficier d’un reste à charge zéro, inclut les soins suivants :
- Monture respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30€. Chaque opticien aura minimum 17 modèles de montures différents en 2 coloris pour les adultes et 10 pour les enfants ;
- Minimum 35 montures pour adultes et 20 montures pour enfant ;
- Verres traitant l’ensemble des troubles visuels ;
- Amincissement des verres en fonction du trouble, durcissement des verres pour éviter les rayures, traitement anti-reflet obligatoires.
A noter : les assurés pourront aussi « panacher » leur offre, c’est-à-dire choisir des verres sans reste à charge mais une monture hors panier. Celle-ci sera remboursée dans la limite de 100€.
En optique, le taux de renoncement aux soins pour des raisons financières est particulièrement élevé : il atteint les 10% en moyenne selon le ministère de la Santé, et même les 17% pour les 20% de Français avec les revenus les plus faibles.
Distinguer 2 classes de verre
- Les verres de classe A, sans reste à charge. Le gouvernement garantit que ces verres ne dérogeront pas sur la qualité, que ce soit du point de vue de l’esthétique (amincissement) que des performances techniques (anti-rayures, anti-reflets) ;
- Les verres de classe B, avec reste à charge.
Pour les lunettes, le déploiement du reste à charge zéro se fera en une seule étape, à compter du 1er janvier 2020. La participation de la Sécurité sociale, jusque-là très faible en moyenne (4%) sera réévaluée à 18%.
En dentaire, le panier 100% santé, qui permettra de bénéficier d’un reste à charge zéro, inclut les soins suivants :
- Couronnes céramique monolithique et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1e prémolaire) ;
- Couronnes céramique monolithique zircones (incisives et canines) ;
- Couronnes métalliques toute localisation ;
- Inlay core et couronnes transitoires ;
- Bridges céramo-métalliques (incisives et canines), bridges full zircon et métalliques toute localisation, prothèses amovibles à base résine.
Types de soins:
- Un soin faisant partie du panier 100% santé, intégralement remboursé. Ces soins devraient représenter 46% des actes prothétiques réalisés aujourd’hui ;
- Un soin faisant partie du panier aux tarifs maîtrisés, avec un reste à charge limité grâce à des prix plafonnés (25%) ;
- Un soin faisant partie du panier de soins aux tarifs libres, notamment pour les techniques et matériaux les plus sophistiqués (29%).
Déploiement:
- Depuis 2019, les tarifs des prothèses sont plafonnés et progressivement diminués ;
- A compter du 1er janvier 2020, certains soins prothétiques dentaires (couronnes et bridges) bénéficient du reste à charge zéro ;
- A compter du 1er janvier 2021, toutes les autres soins qui font partie du panier 100% santé en dentaire bénéficieront du reste à charge zéro, notamment les prothèses amovibles.
En audition, le panier 100% santé, qui permettra de bénéficier d’un reste à charge zéro, inclut les soins suivants :
- Tous les types d’appareils sont concernés : contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté, contour intra-auriculaire ;
- 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif (ou dispositif de qualité équivalente) et système permettant l’amplification des sons extérieurs restitués à hauteur d’au moins 30 dB (décibels) ;
- 30 jours d’essai minimum avant achat ;
- 4 ans de garantie ;
- Au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit de vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération ;
- Prestations de suivi (au moins 1 fois par an) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.
Le panier de soins classe II
Parallèlement au panier de soins 100%, un panier de classe II sera également proposé, avec un reste à charge limité. Les caractéristiques de cette classe II :
- Base de remboursement par la Sécurité sociale identique à celle du panier 100% santé ;
- Tarifs libres ;
- Existence d’un dispositif de contrôle de l’évolution des tarifs. Un prix limite de vente peut être imposé en cas d’évolution trop importante des tarifs ;
- Tarifs de prise en charge limité à 1 700€ par oreille à appareiller au total.
Le déploiement
En audition, le reste à charge zéro sera déployé progressivement, suivant 3 étapes :
- Depuis 2019, les tarifs des aides auditives éligibles au panier 100% santé sont plafonnés de progressivement réduits. Parallèlement, la base de remboursement de la Sécurité sociale est progressivement augmentée ;
- En 2020, il y aura en moyenne 250€ de frais en moins par oreille (contre 200€ en 2019) ;
- En 2021, tous les soins éligibles seront garantis sans reste à charge.
Avec l’annonce de la mise en place du reste à charge zéro, il est légitime de craindre une augmentation des prix des mutuelles santé. Les organismes de santé vont davantage rembourser un ensemble de soins. Ils pourraient revoir leurs tarifs en conséquence. Soyez vigilants !
Pour autant, le gouvernement a invité les mutuelles et complémentaires à ne pas augmenter leurs tarifs et a demandé à ces organismes un effort. A noter que l’effort demandé aux mutuelles santé est de 25% du coût de la réforme, contre 75% assumé par la Sécurité sociale.
